选（指）定仲裁员声明书

杭州仲裁委员会：

1、我（单位）选定杭州仲裁委员会仲裁员

为处理我（单位）与（申请人、被申请人）之间关于

                           纠纷案中的仲裁员。

2、我（单位）委托杭州仲裁委员会主任在我方与（申请人、被申请人）的                                 纠纷案中代为我方指定仲裁员。

特此声明。

                     申（被申）请人              （签章）

年      月      日

注：1、此声明书供选定或委托指定仲裁员用。若选定仲裁员，请填写第一段空格；若委托指定仲裁员，请填写第二段空格。

2、“申（被申）请人”署名栏，是法人或其他组织的，应由法定代表人或主要负责人签名，并加盖公章。

3、双方当事人，必须在收到受理通知书或应裁通知书之日起20日内把该声明书提交仲裁委员会，并书面共同选定或共同委托仲裁委员会主任指定第三名仲裁员，第三名仲裁员为首席仲裁员。逾期未共同选定或共同委托指定的，由仲裁委员会主任指定。

4、双方当事人约定由一名仲裁员组成仲裁庭并共同选定的，可填写该声明书的第一段或当事人书面共同委托指定的，也必须在接到受理通知书或应裁通知书之日起20日内提交仲裁委员会。

5、逾期不提交声明书，由仲裁委员会主任指定。

（注：此声明书入正卷）